טופס אישור צילום

שם הילד/ה (חובה)

שם משפחה של הילד/ה (חובה)

מספר תעודת זהות (חובה)

תאריך לידה

הוסבר לי כי מעת לעת ובמסגרת הטיפול המטפל יצלם ויתעד את ילדי לצורך מעקב אחר התקדמות, שיתוף הטיפול ומתן הדרכות לביצוע בבית. (חובה)

מאשר/ת לא מאשר/ת

שם ההורה (חובה)

שם משפחה של ההורה (חובה)

מספר תעודת זהות (חובה)

טלפון נייד (חובה)

דואר אלקטרוני (חובה)

חתימת ההורה (חובה)

אני אדם עם מוגבלות ואיני יכול/ה להשתמש בעכבר או באצבע כדי לחתום

טופס אישור צילום - משכל