ערעור על בקשה להנצחה

פרטי המבקש

שם פרטי (חובה)

שם משפחה (חובה)

מספר תעודת זהות (חובה)

מספר טלפון נייד (חובה)

דואר אלקטרוני (חובה)

פרטי המנוח/ה

שם פרטי (חובה)

שם משפחה (חובה)

תאריך פטירה (חובה)

נסיבות הפטירה (חובה)

בהמשך לחלטת המועצה ברצוני לציין כי: (חובה)

אני מסכימ/ה להצטרף למאגרי המידע של המועצה האזורית גזר לצורך קבלת דיוור ישיר מהמועצה בנושאים שונים ובכלל זה אודות אירועי המועצה. ידוע לי כי אם בעתיד לא אהיה מעוניינ/ת לקבל מידע ודיוור ישיר אהיה רשאי/ת להסיר עצמי מהמאגר ולצורך כך, יהיה עלי לפנות ישירות אל המועצה בכתובת הדוא"ל: [email protected] (חובה)

ערעור על בקשה להנצחה

יש לנו נתונים שמורים עבור טופס זה

פרטי המבקש

פרטי המנוח/ה

שתף את העמוד