טופס בקשה לבירור דרישה לתשלומי הקמה

פרטי המבקש

שם פרטי (חובה)

שם משפחה (חובה)

מספר תעודת זהות (חובה)

טלפון נייד (חובה)

דואר אלקטרוני (חובה)

להלן פרטים עדכניים בדבר דרישת התשלום

שם בעל הנכס (חובה)

כתובת הנכס (חובה)

מספר הנכס (חובה)

שימוש עיקרי בנכס (חובה)

שטח המגרש המחויב (חובה)

מועד הבקשה המקורי (חובה)

אני החתום מטה, מבקש בירור בשל טעות שחלה בדרישת התשלום, לפי כללי המים והביוב (תשלומים בעד שירותי מים וביוב במועצות אזוריות), התשע"ח-2017 (להלן – הכללים). (חובה)

העניינים שלגביהם אני מגיש בקשה לבירור זו הם: (חובה)

השטח המחויב בתשלומי הקמה זהות החייב בתשלומי הקמה קיומו של תשלום קודם שלפי סעיף 10 לכללים מחייב את ביטול החיוב או את הקטנת סכום דרישת התשלום טעות סופר, טעות בתיאור אדם או נכס, בתאריך, במספר או בחישוב, או טעות טכנית אחרת בדרישת התשלום

להלן פירוט הבקשה ונימוקיה (חובה)

מצורפים בזה מסמכים לתמיכת בקשתי זו

חתימת המבקש/ת (חובה)

אני אדם עם מוגבלות ואיני יכול/ה להשתמש בעכבר או באצבע כדי לחתום

טופס בקשה לבירור דרישה לתשלומי הקמה

יש לנו נתונים שמורים עבור טופס זה

פרטי המבקש

להלן פרטים עדכניים בדבר דרישת התשלום

שתף את העמוד