הרשמה לקבלת טיפולים במשכל מרכז טיפולי בקהילה

שם פרטי של הילד/ה (חובה)

שם משפחה של הילד/ה (חובה)

תעודת זהות של הילד/ה (חובה)

תאריך לידה (חובה)

מסגרת חינוכית (חובה)

יישוב (חובה)

רחוב ומספר בית (חובה)

מיקוד (חובה)

שם ההורה	טלפון	דוא"ל
שם ההורה	טלפון	דוא"ל

שם ההורה	טלפון	דוא"ל
שם ההורה	טלפון	דוא"ל

מצב משפחתי (חובה)

במידה ואושר לכם טיפול על ידי קופת החולים, יש לצרף את האבחון על מנת להיכנס לרשימת ההמתנה במרכזנו

סיבת הפנייה לטיפול (חובה)

האם טופל בעבר או מטופל כעת בריפוי בעיסוק/ קלינאות תקשורת / פיזותרפיה / טיפול רגשי (חובה)

אחר (חובה)

היכן? (חובה)

זמני טיפול רצויים (חובה)

אני מסכימ/ה להצטרף למאגרי המידע של המועצה האזורית גזר לצורך קבלת דיוור ישיר מהמועצה בנושאים שונים ובכלל זה אודות אירועי המועצה. ידוע לי כי אם בעתיד לא אהיה מעוניינ/ת לקבל מידע ודיוור ישיר אהיה רשאי/ת להסיר עצמי מהמאגר ולצורך כך, יהיה עלי לפנות ישירות אל המועצה בכתובת הדוא"ל: [email protected] (חובה)

מסירת המידע בטופס זה ובכל תקופת קבלת השירות מהמחלקה נעשית בהסכמתך לצורך קבלת השירות. המידע הנמסר משמש את צוות המועצה בלבד, ואינו מועבר לגורם אחר למעט צורך תפעולי ובמקרי חירום. (חובה)

חתימה (חובה)

אני אדם עם מוגבלות ואיני יכול/ה להשתמש בעכבר או באצבע כדי לחתום

נושא (חובה)

נושא משנה (חובה)

סטטוס (חובה)

הרשמה לקבלת טיפולים במשכל מרכז טיפולי בקהילה

שירותי משכל ניתנים לתושבי המועצה בלבד

יש לנו נתונים שמורים עבור טופס זה

הרשמה לקבלת טיפולים במשכל מרכז טיפולי בקהילה

שירותי משכל ניתנים לתושבי המועצה בלבד

יש לנו נתונים שמורים עבור טופס זה

שתף את העמוד