הצהרה על תיקון נזילה

מקום הנזילה (חובה) שדה חובה

אני החתום מטה, מצהיר בזאת כי בנכס שפרטיו מופיעים לעיל התגלתה נזילה, וכי היא תוקנה במלואה. לפיכך הנני מבקש לבדוק את בקשתי לזיכוי בגין נזילה סמויה בהתאם לכללי רשות המים (חובה) שדה חובה

בשליחת טופס זה הריני מצהיר/ה בזה כי כל הפרטים הרשומים בבקשתי זו הם נכונים, מדויקים ומלאים, וכי לא העלמתי פרט כלשהו מהפרטים שנתבקשתי למלא. משלוח טופס זה מהווה הסכמה לכך שהחברה לפיתוח מרכזים כפריים ותעשייתיים גזר בע"מ תיצור איתי קשר באמצעות הטלפון בשיחה ו/או מסרון ובאמצעות הדוא"ל לצורך טיפול בפנייה ובנושאים אחרים בכל עת. ידוע לי כי דיווח חלקי ו/או כוזב בבקשתי זו הינו עבירה על החוק ויכול להוביל לחיוב כספי, וכי לחברה לפיתוח מרכזים כפריים ותעשייתיים גזר בע"מ יש זכות לבדוק את נכונות הפרטים שמסרתי בבקשתי זו בכל האמצעים העומדים לרשותה. זהו שמי וזו תעודת הזהות שלי, ותוכן הצהרה זו - אמת (חובה) שדה חובה