בקשה לעריכת ברור חשבון מים

את הבקשה יש להגיש תוך 30 ימים מהמועד האחרון שנקבע לתשלום החשבון הנדון

פרטי המבקש

שם פרטי (חובה)

שם משפחה (חובה)

תעודת זהות (חובה)

טלפון נייד (חובה)

דוא"ל (חובה)

פרטי הנכס

רחוב (חובה)

מספר בית (חובה)

מספר מד מים (חובה)

קריאת מונה עדכנית (חובה)

תמונה עדכנית של המד מים (חובה)

תאריך צילום של המד מים (חובה)

תיאור הבקשה לערעור

יש לפרט את תיאור הבקשה לערור (חובה)

הצהרה

(חובה)

אני מצהיר בזה, לאחר שבדקתי אם קיימת נזילה ברשת הפרטית, כי לא קיימת כל נזילה נראית לעין ברשת הפרטית, כולל בברזים ובאסלות, וכי לאחר שהופסקה כל צריכת המים במערכת הפרטית (לאחר שסגרתי את כל הברזים: במכונת כביסה, בכיורים, שירותים וכדומה) מד המים מראה שאין צריכה בנכס.

(חובה)

בשליחת טופס זה הריני מצהיר/ה בזה כי כל הפרטים הרשומים בבקשתי זו הם נכונים, מדויקים ומלאים, וכי לא העלמתי פרט כלשהו מהפרטים שנתבקשתי למלא. משלוח טופס זה מהווה הסכמה לכך שהחברה לפיתוח מרכזים כפריים ותעשייתיים גזר בע"מ תיצור איתי קשר באמצעות הטלפון בשיחה ו/או מסרון ובאמצעות הדוא"ל לצורך טיפול בפנייה ובנושאים אחרים בכל עת. ידוע לי כי דיווח חלקי ו/או כוזב בבקשתי זו הינו עבירה על החוק ויכול להוביל לחיוב כספי, וכי לחברה לפיתוח מרכזים כפריים ותעשייתיים גזר בע"מ יש זכות לבדוק את נכונות הפרטים שמסרתי בבקשתי זו בכל האמצעים העומדים לרשותה. זהו שמי וזו תעודת הזהות שלי, ותוכן הצהרה זו - אמת

חתימת המצהיר (חובה)

אני אדם עם מוגבלות ואיני יכול/ה להשתמש בעכבר או באצבע כדי לחתום