והנני מצהיר בזאת כדלקמן:

1. כל הפרטים הנמסרים על-ידי נכונים ומדויקים. 2.הנני מתחייב להודיע לכם על כל שינוי שיחול במצבי/ או במצב בני משפחתי אשר יש לו חשיבות למתן סעד או טיפול סוציאלי וזאת תוך חודש מיום השינוי. 3. באם מצבי הכלכלי ישתפר בהתאם לאמור בחוק שירותי הסעד, התשי''ח - 1958, אהיה חייב בהחזרת הסעד שקיבלתי. 4. הובהר לי כי אם לא אקיים את התחייבויותיי בהתאם לסעיפים 2 + 3 לעיל, אהיה צפוי לעונשים בהתאם לתקנה 7 לתקנות שירותי הסעד. (פניה למתן סעד או טיפול סוציאלי ) תשכ''ז -1967. 5. אני מסכים ומרשה למנהל המחלקה לשירותים חברתיים או לכל מי שמוסמך על-ידו לבדוק את כל הפרטים והמסמכים שמסרתי, כפי שיראה לנכון ואף לקבל ולמסור ידיעות ופרטים לכל אדם וגוף שהוא בקשר לכך ועפ''י כל דין. 6. סה''כ הכנסותיי והכנסות בני ביתי לחודש הינן כדלקמן:

Browser not supported

התחייבות לשמירה על הנהלים במחלקה לשירותים חברתיים

מתחייב לשמור כל הנהלים במחלקה, לא לנהוג באלימות וידוע לי כי אם לא אעמוד בהתחייבותי, אהיה צפוי להרחקה מהמחלה לתקופה שתקבע על ידי מנהל המחלקה.

Browser not supported