טופס הצהרה על נזילה

תאריך (חובה)

מס' נכס (חובה)

רחוב (חובה)

מס' בית (חובה)

שם פרטי (חובה)

שם משפחה (חובה)

ת.ז (חובה)

מס' טלפון (חובה)

מס' טלפון נוסף (חובה)

דואר אלקטרוני (חובה)

זיקה לנכס (חובה)

הנני בעל הנכס הנני שוכר בנכס

מהות הנזילה (חובה)

מס' מד מים (חובה)

תאריך תחילת הנזילה (חובה)

תאריך תיקון הנזילה (חובה)

הנזילה תוקנה ע"י בעל מקצוע (חובה)

הנזילה תוקנה ע"י בעל מקצוע

על החתום (חובה)

סמן/י ליצירת חתימה נגישה

אסמכתא בעל מקצוע (חובה)

הצהרה על תיקון נזילה (חובה)

האם דף זה עזר לך?