טופס הצהרה על נזילה

תאריך *

פרטי הנכס שבגינו מוגשת הבקשה:

מס' נכס *

רחוב *

מס' בית *

מהישוב *

פרטי מגיש הבקשה:

שם פרטי *

שם משפחה *

ת.ז *

מס' טלפון *

מס' טלפון נוסף *

זיקה לנכס הנני בעל הנכס הנני שוכר בנכס

פירוט הבקשה:

מהות הנזילה *

מס' מד מים *

תאריך תחילת הנזילה *

תאריך תיקון הנזילה *

הנזילה תוקנה ע"י בעל מקצוע * הנזילה תוקנה ע"י בעל מקצוע

אני החתום מטה מצהיר בזאת, כי הפרטים המפורטים "אירוע נזילה" וכי עם גילו הנזילה, היא תוקנה לפיכך הנני מבקש לבדוק את זכאותי לזיכוי בגין תיקון הנזילה בהתאם לכללי המים.

אסמכתא בעל מקצוע * שדה חובה
הצהרה על תיקון נזילה * שדה חובה

על החתום *

טופס הצהרה על נזילה

יש לנו נתונים שמורים עבור טופס זה

פרטי הנכס שבגינו מוגשת הבקשה:

פרטי מגיש הבקשה:

פירוט הבקשה:

האם דף זה עזר לך?

טופס הצהרה על נזילה

יש לנו נתונים שמורים עבור טופס זה

פרטי הנכס שבגינו מוגשת הבקשה:

פרטי מגיש הבקשה:

פירוט הבקשה:

האם דף זה עזר לך?

שתף את העמוד