הואיל: ואני הח"מ מבקש/ת לקבל מאת המועצה האזורית גזר (להלן: "המועצה") שירותי ספורט טיפולי  במסגרת המרכז הטיפולי חינוכי - משכל (להלן: "המרכז") עבור ילדי/ילדתי (להלן: "השירותים"); והואיל: והמועצה איננה מחויבת לספק את השירותים ואלו כרוכים וכפופים לתשלום; לפיכך אנו מצהיר/ה ומתחייב/ת כלפי המועצה כדלקמן:
עבור הורים גרושים יש הכרח בחתימת שני ההורים. לפיכך, טרם התחלת הטיפול יש להעביר טופס זה חתום על ידי כל אחד מההורים בנפרד.
1. המבוא דלעיל מהווה חלק בלתי נפרד ממסמך זה. אני מבקש/ת לקבל מאת המועצה את השירותים הניתנים במרכז עבור:




2. השירותים הניתנים במרכז כרוכים בתשלום בהתאם לתעריפים, כמפורט בהמשך המסמך.
3. המועצה רשאית לעדכן את התעריפים כאמור, מעת לעת וכי הודעות בדבר עדכון התעריפים יוצגו בלוח המודעות של המרכז ובאתר המועצה, כאשר באחריותי להתעדכן בשינויים אלו, ככל שיהיו.
4. ככל ובכוונתי לבקש החזר על הטיפולים מהביטוח המשלים של קופת החולים, הריני מתחייב להעביר למרכז עוד בטרם תחילת השירותים אישור מאת הביטוח המשלים של קופת החולים בדבר מספר הטיפולים המאושר לי וכן לצרף הפנייה מרופא.
5. מפגשים טיפוליים: כל מפגש יארך 45/30  דקות בהתאם לקביעת הגורם המממן (פרטי/כללית מושלם/שבן מכבי) ויתקיים אחת לשבוע, כפי שיקבע ע"י המטפלת. המפגש הטיפולי כולל טיפול ישיר בילד/ה ומפגש עם ההורים.
אני מתחייב/ת כי לטיפול הראשון אגיע עם ילדי/ילדתי למרכז, כאשר המשך נוכחותי בטיפולים תקבע בתאום עם המטפלת.
6. במקרה של הפסקת הטיפולים ביוזמתי, המרכז איננו מתחייב לשמור על מקומו של ילדי/ילדתי במסגרת השירותים הניתנים במרכז, בקשה להפסקת פעילות יש להעביר בכתב למזכירות המרכז.
  • הובהר לי ומוסכם עליי, כי במקרה של ביטול טיפול/אבחון מכל סיבה שהיא, יש להודיע בהודעת טקסט למטפלת על דבר הביטול לא יאוחר מ- 24 שעות לפני מועד מתן הטיפול. הובהר לי ואני מסכים/ה כי הודעת ביטול תתקבל ע"י המרכז רק במקרים מיוחדים לדוגמא עקב מחלת ילד/ה. אי שמירה על הרצף הטיפולי ו/או אי הודעה מראש על היעדרות של שני טיפולים, יופסק הטיפול בילד/ה. 
  • שיחות עם הורים כרוכות בתשלום נפרד.
7. ידוע ומוסכם עליי כי רישומי המועצה ו/או המרכז בנוגע למועדי המפגשים הינם מחייבים ויהוו ראיה למתן השירות.
8. ידוע ומוסכם עליי כי מועדי התשלום ואמצעי התשלום בגין השירותים הם כדלקמן: תשלום בגין טיפול - תשלום מראש. התשלום באמצעות מזומן, המחאות, תשלומים בכרטיס אשראי או התחייבות מהביטוח המשלים של קופת החולים. במידה ולא התקיימה מכסת הטיפולים ששולמה, התשלום יוחזר במלואו.
9.אני מתחייב/ת לשלם למועצה את מלוא התשלומים בגין השירותים שינתנו לילדי/ילדתי, בהתאם לתעריפים המפורטים לעיל (וכפי שיעודכנו מעת לעת), במועדים הנקובים לעיל ובאמצעות אמצעי התשלום כמפורט לעיל.
10. ידוע ומוסכם עליי כי במקרה ולא אסדיר את התשלום במועדים הנקובים, לא יסופק כל שירות, וזאת מבלי לגרוע מזכות המועצה לנקוט בכל הליך שתמצא לנכון לגביית התשלום.
11. ידוע לי כי לילדי/ילדתי אין מניעה מלהשתתף בפעילויות במשכל.
ככל שהמטפלת תראה לנכון ליצור קשר עם גורם טיפולי או חינוכי המכיר את הילד/ה, יידרש לקבל אישור בכתב מההורים.





Browser not supported


מסירת המידע בטופס זה ובכל תקופת קבלת השירות מהמחלקה נעשית בהסכמתך לצורך קבלת השירות. המידע הנמסר משמש את צוות המועצה בלבד, ואינו מועבר לגורם אחר למעט צורך תפעולי ובמקרי חירום. (חובה) שדה חובה
ספורט טיפולי עלות
טיפול במימון הורים - 30 דקות
פרטני - 150 ₪
קבוצתי - 150 ₪
טיפול בהשתתפות כללית מושלם - 30 דקות
פרטני - 45 ₪
קבוצתי - 45 ₪
טיפול בהשתתפות שבן מכבי - 45 דקות
פרטני - 45 ₪ כשהתשלום יועבר ישירות ממכבי
קבוצתי - 45 ₪ כשהתשלום יועבר ישירות ממכבי