תושב/ת יקר/ה, 

אנו מודים לך על הסכמתך להיחשף ושולחים לך איחולי החלמה מהירה. 

אנו מבטיחים שלא יעשה שימוש שאינו נחוץ במידע זה. 

לאחר שנמצאתי נושא את נגיף הקורנה ומתוך דאגה לקרובי, לשכני ולקהילת גזר, הנני מאשר למועצה אזורית גזר לפרסם את שמי על מנת שכל מי שהיה עימי במגע יכנס לבידוד. * שדה חובה